Работа компании по защите прав застрахованных

Справка об организации работы отдела экспертизы ООО СМК «УГМК-Медицина».

В штате отдела 14 специалистов: 4 врача-эксперта качества медицинской помощи  (все с высшей категорией и стажем более 30 лет), шесть специалистов, занимающихся анализом реестров медицинских организаций, участвующих в подготовке документов для экспертизы и обработке ее результатов. 4 специалиста работают с обращениями граждан. Кроме того, на договорной основе к экспертизе привлекаются 58 внештатных экспертов КМП. Это высококвалифицированные врачи-эксперты по двадцати  врачебным специальностям.

Из года в год страховая компания выполняет плановые объемы экспертиз.

Результаты работы по защите прав застрахованных в 2020 году:

Всего за 2020 год проведено 108,2 тысяч экспертиз по всем условиям оказания МП (МЭЭ и ЭКМП).

Проведено МЭЭ в 2020 году – 67,5 тысяч. Проверены случаи:

  • проведения профилактических мероприятий – 8000
  • недостоверных сведений об объемах оказанной медицинской помощи в личных кабинетах застрахованных лиц на сайте ТФОМС СО - 86
  • неполного обследования при направлении на МСЭ -  72

Проведено ЭКМП.в 2020 году - 40,7 тысяч ЭКМП. В том числе случаи:

  • повторных обращений и госпитализаций по поводу одного и того же заболевания  – 1439 случаев,
  • с летальными исходами – 4877,
  • оказания МП пациентам онкологического профиля – 654,
  • первичного выхода на инвалидность – 32,
  • проведения профилактических мероприятий – 9100,
  • непрофильных госпитализаций пациентов с ОКС и ОНМК – 143,
  • проведения консультаций специалистов национальных медицинских исследовательских  центров - 45.

Случаи  с нарушениями – 8,8%. Выявлены случаи невыполнения действующих порядков оказания МП, нарушение сроков оказания МП, взятия на диспансерное наблюдение, необоснованные госпитализации.

Защита прав застрахованных

В течение отчетного периода страховыми представителями оказывалось информационное сопровождение  застрахованных лиц в процессе оказания медицинской помощи: консультирование по вопросам получения бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, информирование о проведении диспансерного наблюдения, разрешение конфликтных ситуаций, помощь в организации госпитализаций, консультативных приемов и консилиумов, необходимого обследования и лечения.

Страховыми представителями проводились анкетирования застрахованных лиц в объеме 4546 анкет. В 2020 году проведено совместно с отделом ОМС 12288 устных консультаций по вопросам ОМС. Принято 1827 письменных обращений.

Проведена экспертиза по 66 письменным жалобам, в 27 (40,9%) случаях жалобы признаны обоснованными. Из них 22 - на качество оказанной медицинской помощи. Удовлетворено в досудебном порядке 26 претензий к медицинским организациям в связи с выявленными нарушениями прав граждан в системе ОМС.

Спорные случаи, разрешенные в судебном порядке, всего 10. Из них удовлетворены 6. Отказано в удовлетворении в трёх случаях. Прекращено -1. Сумма возмещения ущерба, нанесенного застрахованному лицу,  составила 2175000,00 рублей, в том числе с материальным возмещением – 25000,00 рублей, компенсацией морального вреда – 2150000,00 рублей.

смотреть результаты работы по защите прав застрахованных в 2019 году

Страховые представители 2 уровня ООО СМК "УГМК-Медицина"

Наименование МО

ФИО 

телефон

ГБУЗ СО "Камышловская центральная районная больница"; Поликлиника; взрослое; 624860, Свердловская область, г.Камышлов, ул.Куйбышева,д.114;

Нагибина Людмила Николаевна

8-34375-2-04-95

ГБУЗ СО "Камышловская центральная районная больница"; Поликлиника; детское; 624860, Свердловская область, г.Камышлов, ул.Куйбышева,д.114;

Нагибина Людмила Николаевна

8-34375-2-04-95

ГБУЗ СО "Березовская центральная городская больница"; Поликлиника № 1; взрослое; 623701, Свердловская область, г. Березовский, ул. Шиловская, д. 28;

Клюй Елена  Владимировна

8-922-194-45-73

ГБУЗ СО "Березовская центральная городская больница"; Поликлиника; детское; 623701, Свердловская область, г. Березовский, ул. Гагарина, д. 6;

Пушкарь Ирина Владимировна 

8-922-022-40-53

ГБУЗ СО "Ревдинская городская больница"; Поликлиника; взрослое; 623280, Свердловская область, г. Ревда, ул. Олега Кошевого, д. 4; 

Торгашева Валентина Алексеевна 

8-922-194-46-12

ГБУЗ СО "Ревдинская городская больница"; Поликлиника; детское; 623281, Свердловская область, г. Ревда, ул. Энгельса, д. 35; 

Ефремова Елена Витальевна

8-922-194-46-12

ГБУЗ СО "Верхнепышминская центральная городская больница им.П.Д.Бородина"; Поликлиника; взрослое; 624090, Свердловская область, г. Верхняя Пышма, ул. Чайковского, д. 32;

Цимбалова Ольга Вячеславовна 

8-963-045-61-01

ГБУЗ СО "Верхнепышминская центральная городская больница им.П.Д.Бородина"; Поликлиника; детское; 624090, Свердловская область, г. Верхняя Пышма, ул. Чайковского, д. 32; 

Цимбалова Ольга Вячеславовна 

8-963-045-61-01

МБУ "Центральная городская больница № 2 им. А.А. Миславского"; Поликлиника; взрослое; 620036, г.Екатеринбург, ул.Удельная, д.5а;

Салахутдинов Тимур Жафярович

8-909-004-32-45

МБУ "Центральная городская больница № 2 им. А.А. Миславского"; Поликлиника; взрослое; 620102, г.Екатеринбург, ул.Посадская, д.37; 

Белоусова Татьяна Геннадьевна

8-922-193-78-79

МБУ "Центральная городская больница № 2 им. А.А. Миславского"; Поликлиника № 2; взрослое; 620014, г.Екатеринбург, ул.Московская, д.2;

Мосеева Анна Александровна 

8-950-201-32-13

МБУ "Центральная городская больница № 2 им. А.А. Миславского"; Поликлиника № 4; взрослое; 620034, г.Екатеринбург, ул. Опалихинская, д.21;

Мосеева Анна Александровна 

8-950-201-32-13

МАУ "Детская городская больница № 15"; Поликлиника № 2; детское; 620017, г.Екатеринбург, пер.Калиновский, д.11;

Нургалиева Виктория Александровна

8-343-283-05-02

МАУЗ "Центральная городская больница № 3"; Поликлиника № 1; взрослое; 620141, г.Екатеринбург, ул.Бебеля, д.160;

Устинова Татьяна Алексеевна

8-992-338-40-14

МАУЗ "Центральная городская больница № 3"; Поликлиника № 2; взрослое; 620027, г.Екатеринбург, ул.Братьев Быковых, д.16;

Мосеева Анна Александровна 

8-950-201-32-13

МАУ "Детская городская клиническая больница № 9"; Поликлиника № 1; детское; 620141, г.Екатеринбург, ул.Августа Бебеля, д.160; 

Устинова Татьяна Алексеевна

8-992-338-40-14

МАУ "Детская городская клиническая больница № 9"; Поликлиника № 2; детское; 620090, г.Екатеринбург, ул.Миномётчиков, д.62; 

Лещенко Антонина Александровна

8-909-019-98-86

МБУ "Центральная городская больница № 7"; Женская консультация № 1; взрослое; г.Екатеринбург, ул.Вилонова, д.33/ул. Малышева, д.109а;

Мосеева Анна Александровна 

8-950-201-32-13

МБУ "Центральная городская больница № 7"; Женская консультация № 3; взрослое; 620072, г.Екатеринбург, ул.Сыромолотова, д.19;

Третьяк Наталья Васильевна

8-922-169-64-68

МБУ "Центральная городская больница № 7"; Поликлиника № 1; взрослое; 620137, г.Екатеринбург, ул.Вилонова, д.33;

Салахутдинов Тимур Жафярович

8-909-004-32-45

МБУ "Центральная городская больница № 7"; Поликлиника № 3; взрослое; 620072, г.Екатеринбург, ул.Сыромолотова, д.19;

Салахутдинов Тимур Жафярович

8-909-004-32-45

МАУ "Городская клиническая больница № 14"; Поликлиника; взрослое; 620039, г.Екатеринбург, пер.Суворовский, д.5;

Мосеева Анна Александровна 

8-950-201-32-13

ГБУЗ СО "Красноуральская городская больница"; Поликлиника; взрослое; 624330, Свердловская область, г.Красноуральск, ул.Иллариона Янкина, д.16;

Резвухина Вера Анатольевна

8-34343-2-29-12

ГБУЗ СО "Качканарская центральная городская больница"; Поликлиника; взрослое; 624350, Свердловская область, г.Качканар, ул.Свердлова, д.39А;

Шатунова Ирина Викторовна

8-953-602-52-35

ГБУЗ СО "Центральная городская больница город Верхняя Тура"; Поликлиника; взрослое; Свердловская область, г.Верхняя Тура, ул.Мира, д.2б;

Еловикова Гадиля Сагдулловна 

8-952-726-22-72

 

Отредактировано: 10.08.2021 в 16:47