Работа компании по защите прав застрахованных

Справка об организации работы отдела экспертизы ООО СМК «УГМК-Медицина».

В штате отдела 14 специалистов: 4 врача-эксперта качества медицинской помощи  (все с высшей категорией и стажем более 30 лет), шесть специалистов, занимающихся анализом реестров медицинских организаций, участвующих в подготовке документов для экспертизы и обработке ее результатов. 4 специалиста работают с обращениями граждан. Кроме того, на договорной основе к экспертизе привлекаются 59 внештатных экспертов КМП. Это высококвалифицированные врачи-эксперты по двадцати  врачебным специальностям.

Из года в год страховая компания выполняет плановые объемы экспертиз.

Результаты работы за первое полугодие 2019 года:

Проведено 50,5 тысяч экспертиз по всем условиям оказания МП (МЭЭ и ЭКМП).

МЭЭ в первом полугодии 2019 года – 30,5 тысяч. Проверены случаи:

  • в связи с повторными обращениями и госпитализациями – 4405 случая,
  • с нарушением сроков оказания МП пациентам онкологического профиля – 127,
  • проведения профилактических мероприятий – 11012.

Случаи с нарушениями - 22,3% (случаи с необоснованным завышением стоимости медицинской помощи, нарушением требований к оформлению медицинской документации, невыполнением объема услуг, обязательных к проведению в 100% случаев, с нарушением сроков оказания медицинской помощи онкологическим пациентам, несвоевременной постановкой на диспансерное наблюдение).

ЭКМП за первое полугодие 2019 года проведено всего 20 тысяч ЭКМП. В том числе случаи:

  • повторных обращений и госпитализаций с одним диагнозом – 2043 случая
  • с летальными исходами – 656,
  • оказания МП пациентам онкологического профиля – 420,
  • первичного выхода на инвалидность – 11,
  • проведения профилактических мероприятий – 1042.
  • непрофильных госпитализаций пациентов с ОКС и ОНМК - 528

Случаи  с нарушениями – 20%. Выявлены случаи невыполнения действующих порядков оказания МП, нарушение сроков оказания МП, взятия на диспансерное наблюдение.

Удержано с медицинских организаций по результатам экспертизы в виде финансовых санкций и штрафов 15 миллионов рублей (0,5% от суммы, предъявленной к оплате). Информация о выявленных нарушениях доводится до сведения ТФОМС и администрации МО для принятия организационных решений.

Работа с обращениями граждан:

В ежегодно проводится анкетирование застрахованных лиц в объеме 900 – 970 анкет. В 2019 году проведено совместно с отделом ОМС 6 000 устных консультаций по вопросам ОМС. Принято 549 письменных обращений.

Проведена экспертиза по 52 письменным жалобам, в 21 (40%) случае жалобы признаны обоснованными. Из них 16 на качество медицинской помощи. Удовлетворена на досудебном этапе 21 претензия к МО в связи с нарушением прав граждан, застрахованных в системе ОМС.

Спорные случаи, разрешенные в судебном порядке, всего 5. Из них удовлетворены 3. Отказано в удовлетворении в двух случаях. Сумма возмещения ущерба, нанесенного застрахованному лицу,  составила 1300262,00 рубля, в том числе с материальным возмещением – 770262,00 рубля, компенсацией морального вреда – 530000,00 рублей.

смотреть результаты работы по защите прав застрахованных в 2018 году

Страховые представители 2 уровня ООО СМК "УГМК-Медицина"

Наименование МО

ФИО 

телефон

ГБУЗ СО "Камышловская центральная районная больница"; Поликлиника; взрослое; 624860, Свердловская область, г.Камышлов, ул.Куйбышева,д.114;

Нагибина Людмила Николаевна

8-34375-2-04-95

ГБУЗ СО "Камышловская центральная районная больница"; Поликлиника; детское; 624860, Свердловская область, г.Камышлов, ул.Куйбышева,д.114;

Нагибина Людмила Николаевна

8-34375-2-04-95

ГБУЗ СО "Березовская центральная городская больница"; Поликлиника № 1; взрослое; 623701, Свердловская область, г. Березовский, ул. Шиловская, д. 28;

Клюй Елена  Владимировна

8-922-194-45-73

ГБУЗ СО "Березовская центральная городская больница"; Поликлиника; детское; 623701, Свердловская область, г. Березовский, ул. Гагарина, д. 6;

Пушкарь Ирина Владимировна 

8-922-022-40-53

ГБУЗ СО "Ревдинская городская больница"; Поликлиника; взрослое; 623280, Свердловская область, г. Ревда, ул. Олега Кошевого, д. 4; 

Торгашева Валентина Алексеевна 

8-922-194-46-12

ГБУЗ СО "Ревдинская городская больница"; Поликлиника; детское; 623281, Свердловская область, г. Ревда, ул. Энгельса, д. 35; 

Ефремова Елена Витальевна

8-922-194-46-12

ГБУЗ СО "Верхнепышминская центральная городская больница им.П.Д.Бородина"; Поликлиника; взрослое; 624090, Свердловская область, г. Верхняя Пышма, ул. Чайковского, д. 32;

Цимбалова Ольга Вячеславовна 

8-963-045-61-01

ГБУЗ СО "Верхнепышминская центральная городская больница им.П.Д.Бородина"; Поликлиника; детское; 624090, Свердловская область, г. Верхняя Пышма, ул. Чайковского, д. 32; 

Цимбалова Ольга Вячеславовна 

8-963-045-61-01

МБУ "Центральная городская больница № 2 им. А.А. Миславского"; Поликлиника; взрослое; 620036, г.Екатеринбург, ул.Удельная, д.5а;

Салахутдинов Тимур Жафярович

8-909-004-32-45

МБУ "Центральная городская больница № 2 им. А.А. Миславского"; Поликлиника; взрослое; 620102, г.Екатеринбург, ул.Посадская, д.37; 

Белоусова Татьяна Геннадьевна

8-922-193-78-79

МБУ "Центральная городская больница № 2 им. А.А. Миславского"; Поликлиника № 2; взрослое; 620014, г.Екатеринбург, ул.Московская, д.2;

Мосеева Анна Александровна 

8-950-201-32-13

МБУ "Центральная городская больница № 2 им. А.А. Миславского"; Поликлиника № 4; взрослое; 620034, г.Екатеринбург, ул. Опалихинская, д.21;

Мосеева Анна Александровна 

8-950-201-32-13

МАУ "Детская городская больница № 15"; Поликлиника № 2; детское; 620017, г.Екатеринбург, пер.Калиновский, д.11;

Нургалиева Виктория Александровна

8-343-283-05-02

МАУЗ "Центральная городская больница № 3"; Поликлиника № 1; взрослое; 620141, г.Екатеринбург, ул.Бебеля, д.160;

Устинова Татьяна Алексеевна

8-992-338-40-14

МАУЗ "Центральная городская больница № 3"; Поликлиника № 2; взрослое; 620027, г.Екатеринбург, ул.Братьев Быковых, д.16;

Мосеева Анна Александровна 

8-950-201-32-13

МАУ "Детская городская клиническая больница № 9"; Поликлиника № 1; детское; 620141, г.Екатеринбург, ул.Августа Бебеля, д.160; 

Устинова Татьяна Алексеевна

8-992-338-40-14

МАУ "Детская городская клиническая больница № 9"; Поликлиника № 2; детское; 620090, г.Екатеринбург, ул.Миномётчиков, д.62; 

Лещенко Антонина Александровна

8-909-019-98-86

МБУ "Центральная городская больница № 7"; Женская консультация № 1; взрослое; г.Екатеринбург, ул.Вилонова, д.33/ул. Малышева, д.109а;

Мосеева Анна Александровна 

8-950-201-32-13

МБУ "Центральная городская больница № 7"; Женская консультация № 3; взрослое; 620072, г.Екатеринбург, ул.Сыромолотова, д.19;

Третьяк Наталья Васильевна

8-922-169-64-68

МБУ "Центральная городская больница № 7"; Поликлиника № 1; взрослое; 620137, г.Екатеринбург, ул.Вилонова, д.33;

Салахутдинов Тимур Жафярович

8-909-004-32-45

МБУ "Центральная городская больница № 7"; Поликлиника № 3; взрослое; 620072, г.Екатеринбург, ул.Сыромолотова, д.19;

Салахутдинов Тимур Жафярович

8-909-004-32-45

МАУ "Городская клиническая больница № 14"; Поликлиника; взрослое; 620039, г.Екатеринбург, пер.Суворовский, д.5;

Мосеева Анна Александровна 

8-950-201-32-13

ГБУЗ СО "Красноуральская городская больница"; Поликлиника; взрослое; 624330, Свердловская область, г.Красноуральск, ул.Иллариона Янкина, д.16;

Резвухина Вера Анатольевна

8-34343-2-29-12

ГБУЗ СО "Качканарская центральная городская больница"; Поликлиника; взрослое; 624350, Свердловская область, г.Качканар, ул.Свердлова, д.39А;

Шатунова Ирина Викторовна

8-953-602-52-35

ГБУЗ СО "Центральная городская больница город Верхняя Тура"; Поликлиника; взрослое; Свердловская область, г.Верхняя Тура, ул.Мира, д.2б;

Еловикова Гадиля Сагдулловна 

8-952-726-22-72

 

Отредактировано: 31.07.2019 в 11:42