2018 год

За отчетный период по телефону «горячей линии» проведены 16135 консультаций по вопросам обязательного медицинского страхования.

Принято от граждан  54555 заявлений об оформлении полиса ОМС, в том числе: 39092 - о выборе страховой компании, 20755  - о ее замене, 15463 -  о переоформлении полиса.

Согласно действующим документам, страховая компания ежемесячно в плановом порядке проверяются не менее 13% случаев лечения в стационаре, 11% - в дневном стационаре, 1,6% посещений поликлиник, 4,5% вызовов СМП (от количества случаев лечения, предъявленных к оплате). Кроме планового контроля проводятся экспертизы по распоряжениям ТФОМС СО и обращениям застрахованных лиц.

  Всего в 2018 году проведено 116 тысяч экспертиз, по всем условиям оказания медицинской помощи, то есть около 2400 в неделю. В 12% случаев выявлены дефекты качества оказанной медицинской помощи, что соответствует среднему областному показателю.

При выявлении дефектов оказания медицинской помощи страховая компания уменьшает размер оплаты за некачественно оказанную помощь путем формирования финансовых и штрафных санкций к медицинским организациям. В 2018 году удержано с медицинских организаций по результатам экспертизы в виде финансовых санкций и штрафов 33 671 500 рублей (0,5% от суммы, предъявленной к оплате), что также соответствует среднему областному показателю.

Защита прав застрахованных осуществляется различными методами: телефонные опросы и анкетирование застрахованных лиц, контроль полноты информации по системе ОМС, имеющейся на сайтах и стендах медицинских организаций, проведение устных консультаций по вопросам ОМС, рассмотрение устных и письменных обращений граждан, проведение экспертизы по жалобам.

С целью информирования граждан по вопросам ОМС были выпущены листовки, брошюры и памятки тиражом 39 000 экземпляров, размещено шесть статей в средствах массовой информации, обновлены 10 информационных стендов в медицинских организациях.

Проведено анкетирование застрахованных лиц в объеме 1124 анкет с целью анализа удовлетворенности населения качеством и условиями предоставления бесплатной медицинской помощи. Итоги анкетирования доводятся до сведения администрации медицинских организаций и ТФОМС для принятия организационных решений и устранения выявленных нарушений.

В 2018 году проведено 15 720 устных консультаций по вопросам ОМС. Рассмотрено 137 письменных жалобы, из них 56 признано обоснованными. Удовлетворены на досудебном этапе 56 претензии к МО, из них 7 с материальным возмещением.

Специалисты страховой компании оказали юридическую поддержку гражданам при рассмотрении судебных дел по фактам нарушения права застрахованных лиц на предоставление качественной медицинской помощи. Рассмотрено пять судебных дел, в трёх случаях удовлетворены  иски к медицинским организациям. Сумма возмещения по удовлетворенным искам составила 750 879 рубля.

В соответствии с нормативными документами, организована работа страховых представителей, осуществляющих информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, а также контроль проведения дополнительной диспансеризации населения и анализ ее результатов. Страховыми представителями проинформировано 133 674 застрахованных граждан о необходимости прохождения дополнительной диспансеризации взрослого населения. После проведения индивидуального информирования прошли диспансеризацию 87 237 человек, что составляет 65,26% от количества проинформированных. Проведен опрос 25 127 застрахованных по поводу причин отказа от прохождения дополнительной диспансеризации.

Обоснованных жалоб со стороны застрахованных лиц на работу страховой компании в 2018году не зарегистрировано.

Результаты работы с обращениями граждан в 2018 году

вид работ

количество

Принято письменных обращений, из них:

137

      признано обоснованными

56

     процент обоснованных обращений

41%

Причины обоснованных обращений:

 

     качество медицинской помощи

39

     организация работы медицинской организации

5

     взимание денежных средств

11

     отказ в оказании медицинской помощи

0

     прочие

1

Рассмотрено обращений и удовлетворено на досудебном этапе

56

Сумма возмещения по жалобам на взимание денежных средств на досудебном этапе (в рублях)

119 130

Спорные случаи, рассмотренные в судебном порядке

5

      удовлетворено в пользу застрахованного

3

      отказано в рассмотрении

2

Сумма возмещения по удовлетворенным судебным искам, в том числе:

750 879

      возмещение морального вреда

720 000

      возмещение материального ущерба

30 879

Количество МО, к которым применены финансовые и штрафные санкции по результатам рассмотрения жалоб

26

Проведено консультаций всего, из них

16 141

      устных

15 721

      по сети "интернет"

420

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАНОВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ за 2018 год

 

№ стр.

СМО

амбулаторно- поликлинической медицинской помощи

стационарной медицинской помощи

стационаро- замещающей медицинской помощи

скорой медицинской помощи вне медицинской организации

всего

Количество проведенных плановых медико- экономических экспертиз

1

  37 977

  7 892

  3 126

  1 382

  50 377

в т.ч. тематических

1.1

  27 145

  3 482

  1 752

   589

  32 968

Всего рассмотрено страховых случаев при проведении плановых медико-экономических экспертиз

2

  37 977

  7 892

  3 126

  1 382

  50 377

выявлено страховых случаев, содержащих нарушения

2.1

  8 908

  1 111

   485

   211

  10 715

Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:

3

  8 908

  1 111

   485

   211

  10 715

дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

4

  4 628

   405

   175

   80

  5 288

непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин

4.1

  1 014

   11

   22

   45

   1 092

дефекты оформления и ведения первичной документации

4.2

  2 963

   377

   153

   26

  3 519

несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов)

4.3

   651

   17

   0

   9

    677

нарушения при оказании медицинской помощи, всего,
в т.ч.

5

  3 801

   670

   295

   130

   4 896

нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи

5.1

  3 801

   641

   294

   130

  4 866

необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

5.2

   0

   13

   0

   0

   13

нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица

5.3

   0

   16

   1

   0

   17

нарушения информированности застрахованных лиц

6

   0

   0

   0

   0

   0

нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.

7

   0

   0

   0

   0

   0

нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

7.1

   0

   0

   0

x

   0

взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь

8

   0

   0

   0

   0

   0

нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов

9

   414

   2

   1

   0

   417

прочие нарушения в соответствии с Перечнем

10

   65

   34

   14

   1

   114

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАНОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ за 2018 год

  № стр. СМО
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи стационарной медицинской помощи стационаро- замещающей медицинской помощи скорой медицинской помощи вне медицинской организации всего
Количество проведенных плановых экспертиз качества медицинской помощи , в т.ч. 1   37 414   5 477   1 223   1 111   45 225
методом случайной выборки 1.1   21 464   3 002    580    509   25 555
тематических 1.2   15 950   2 475    643    602   19 670
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении плановых экспертиз качества ме- дицинской помощи, из них 2   37 414   5 477   1 223   1 111   45 225
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения 2.1   7 393   1 051    209    383   9 036
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: 3   7 393   1 051    209    383   9 036
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. 4   4 167    244    58    151   4 620
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин 4.1   1 122    9    9    42   1 182
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации 4.2   2 458    220    49    93   2 820
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов (реестра счетов) 4.3    587    15    0    16    618
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. 5   3 099    802    151    230   4 282
нарушения в выполнении необходимых мероприя- тий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи 5.1   2 957    741    142    194   4 034
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи 5.2    6    13    0    34    53
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица 5.3    0    8    3    0    11
прочие нарушения при оказании медицинской помощи 5.4    136    40    6    2    184
нарушения информированности застрахованных лиц 6    0    0    0    0    0
нарушения, ограничи- вающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц,  всего, в т.ч. 7    0    1    0    0    1
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке 7.1    0    0    0 x    0
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч.: 7.2    0    0    0    0    0
гражданам, находящимся за пределами территории страхования 7.2.1    0    0    0    0    0
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь 7.3    0    1    0    0    1
приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре 7.4 x    0    0 x    0
нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача 7.5    0    0    0 x    0
нарушения врачебной этики и деонтологии 8    0    0    0    0    0
прочие нарушения в соответствии с Перечнем 9    127    4    0    2    133

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦЕЛЕВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ за 2018 год

 

№ стр.

СМО

амбулаторно- поликлинической медицинской помощи

стационарной медицинской помощи

стационаро- замещающей медицинской помощи

скорой медицинской помощи вне медицинской организации

всего

Количество проведенных целевых медико- экономических экспертиз

1

  3 042

  2 649

   660

  4 913

  11 264

Всего рассмотрено страховых случаев при проведении целевых медико-экономических экспертиз, в том числе в связи с:

2

  3 042

  2 649

   660

  4 913

  11 264

повторным обращением по поводу одного и того же заболевания

2.1

  3 035

  2 648

   660

  4 913

  11 256

заболеванием с удлиненным или укороченным сроком  лечения

2.2

   0

   0

   0

   0

   0

получением жалоб от застрахованного лица или его представителя

2.3

   7

   1

   0

   0

   8

выявлено страховых случаев, содержащих нарушения, из рассмотренных

2.4

   733

   353

   35

   755

  1 876

Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:

3

   733

   353

   35

   755

  1 876

дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

4

   567

   152

   11

   312

  1 042

непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин

4.1

   241

   1

   0

   180

   422

дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации 4.2    243    143   11    123    520

несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов

4.3

   83

   8

   0

   9

   100

нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.

5

   139

   188

   22

   440

   789

нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи

5.1

   138

   168

   21

   416

   743

необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

5.2

   1

   18

   1

   24

   44

нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица

5.3

   0

   2

   0

   0

   2

нарушения информированности застрахованных лиц

6

   0

   0

   0

   0

   0

нарушения, ограничиваю- щие доступность меди- цинской помощи для застра- хованных лиц, всего, в т.ч.

7

   2

   0

   0

   0

   2

нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

7.1

   2

   0

   0

x

   2

взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь

8

   1

   0

   0

   0

   1

нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов

9

   14

   2

   0

   1

   17

прочие нарушения в соответствии с Перечнем

10

   10

   11

   2

   2

   25

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ за 2018 год

  № стр. СМО
амбулаторно- поликлинической медицинской помощи стационарной медицинской помощи стационаро- замещающей медицинской помощи скорой медицинской помощи вне медицинской организации всего
Количество проведенных целевых экспертиз качества медицинской помощи,в т.ч. в связи с: 1   3 643   2 835    568   2 715   9 761
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя 1.1    67    42    1    7    117
летальным исходом при оказании медицинской помощи 1.2    0   1 655    0   2 336   3 991
внутрибольничным инфицированием и осложнением заболевания 1.3    0    0    0    0    0
первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей 1.4    79    62    6    0    147
повторным обоснованным обращением по поводу одного и того же заболевания 1.5   3 497   1 076    561    372   5 506
заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения 1.6    0    0    0    0    0
очных 1.7    4    2    0    0    6
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении целевых экспертиз качества медицинской помощи, из них: 2   3 643   2 835    568   2 715   9 761
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения 2.1   1 052    461    68    665   2 246
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: 3   1 052    461    68    665   2 246
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. 4    661    133    21    297   1 112
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин 4.1    246    19    1    81    347
дефекты оформления и ведения первичной документации 4.2    273    103    20    198    594
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) 4.3    142    11    0    18    171
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. 5    339    321    47    365   1 072
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи 5.1    324    243    43    294    904
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи 5.2    4    29    4    52    89
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица 5.3    0    3    0    0    3
прочие нарушения при оказании медицинской помощи 5.4    11    46    0    19    76
нарушения информированности застрахованных лиц 6    0    0    0    0    0
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. 7    7    4    0    0    11
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке 7.1    1    0    0 x    1
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч. 7.2    0    0    0    0    0
гражданам, находящимся за пределами территории страхования 7.2.1    0    0    0    0    0
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь 7.3    6    0    0    0    6
приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре 7.4 x    4    0 x    4
нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача 7.5    0    0    0 x    0
нарушения врачебной этики и деонтологии 8    0    0    0    0    0
прочие нарушения в соответствии с Перечнем 9    45    3    0    3    51
Отредактировано: 21.08.2020 в 13:48