2018 год
За отчетный период по телефону «горячей линии» проведены 16135 консультаций по вопросам обязательного медицинского страхования.
Принято от граждан 54555 заявлений об оформлении полиса ОМС, в том числе: 39092 - о выборе страховой компании, 20755 - о ее замене463 - о переоформлении полиса.
Согласно действующим документам, страховая компания ежемесячно в плановом порядке проверяются не менее 13% случаев лечения в стационаре, 11% - в дневном стационаре, 1,6% посещений поликлиник, 4,5% вызовов СМП (от количества случаев лечения, предъявленных к оплате). Кроме планового контроля проводятся экспертизы по распоряжениям ТФОМС СО и обращениям застрахованных лиц.
Всего в 2018 году проведено 116 тысяч экспертиз, по всем условиям оказания медицинской помощи, то есть около 2400 в неделю. В 12% случаев выявлены дефекты качества оказанной медицинской помощи, что соответствует среднему областному показателю.
При выявлении дефектов оказания медицинской помощи страховая компания уменьшает размер оплаты за некачественно оказанную помощь путем формирования финансовых и штрафных санкций к медицинским организациям. В 2018 году удержано с медицинских организаций по результатам экспертизы в виде финансовых санкций и штрафов 33 671 500 рублей (0,5% от суммы, предъявленной к оплате), что также соответствует среднему областному показателю.
Защита прав застрахованных осуществляется различными методами: телефонные опросы и анкетирование застрахованных лиц, контроль полноты информации по системе ОМС, имеющейся на сайтах и стендах медицинских организаций, проведение устных консультаций по вопросам ОМС, рассмотрение устных и письменных обращений граждан, проведение экспертизы по жалобам.
С целью информирования граждан по вопросам ОМС были выпущены листовки, брошюры и памятки тиражом 39 000 экземпляров, размещено шесть статей в средствах массовой информации, обновлены 10 информационных стендов в медицинских организациях.
Проведено анкетирование застрахованных лиц в объеме 1124 анкет с целью анализа удовлетворенности населения качеством и условиями предоставления бесплатной медицинской помощи. Итоги анкетирования доводятся до сведения администрации медицинских организаций и ТФОМС для принятия организационных решений и устранения выявленных нарушений.
В 2018 году проведено 15 720 устных консультаций по вопросам ОМС. Рассмотрено 137 письменных жалобы, из них 56 признано обоснованными. Удовлетворены на досудебном этапе 56 претензии к МО, из них 7 с материальным возмещением.
Специалисты страховой компании оказали юридическую поддержку гражданам при рассмотрении судебных дел по фактам нарушения права застрахованных лиц на предоставление качественной медицинской помощи. Рассмотрено пять судебных дел, в трёх случаях удовлетворены иски к медицинским организациям. Сумма возмещения по удовлетворенным искам составила 750 879 рубля.
В соответствии с нормативными документами, организована работа страховых представителей, осуществляющих информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, а также контроль проведения дополнительной диспансеризации населения и анализ ее результатов. Страховыми представителями проинформировано 133 674 застрахованных граждан о необходимости прохождения дополнительной диспансеризации взрослого населения. После проведения индивидуального информирования прошли диспансеризацию 87 237 человек, что составляет 65,26% от количества проинформированных. Проведен опрос 25 127 застрахованных по поводу причин отказа от прохождения дополнительной диспансеризации.
Обоснованных жалоб со стороны застрахованных лиц на работу страховой компании в 2018году не зарегистрировано.
Результаты работы с обращениями граждан в 2018 году
|
вид работ |
количество |
|---|---|
|
Принято письменных обращений, из них: |
137 |
|
признано обоснованными |
56 |
|
процент обоснованных обращений |
41% |
|
Причины обоснованных обращений: |
|
|
качество медицинской помощи |
39 |
|
организация работы медицинской организации |
5 |
|
взимание денежных средств |
11 |
|
отказ в оказании медицинской помощи |
0 |
|
прочие |
1 |
|
Рассмотрено обращений и удовлетворено на досудебном этапе |
56 |
|
Сумма возмещения по жалобам на взимание денежных средств на досудебном этапе (в рублях) |
119 130 |
|
Спорные случаи, рассмотренные в судебном порядке |
5 |
|
удовлетворено в пользу застрахованного |
3 |
|
отказано в рассмотрении |
2 |
|
Сумма возмещения по удовлетворенным судебным искам, в том числе: |
750 879 |
|
возмещение морального вреда |
720 000 |
|
возмещение материального ущерба |
30 879 |
|
Количество МО, к которым применены финансовые и штрафные санкции по результатам рассмотрения жалоб |
26 |
|
Проведено консультаций всего, из них |
16 141 |
|
устных |
15 721 |
|
по сети "интернет" |
420 |
РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАНОВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ за 2018 год
|
|
№ стр. |
СМО |
|||||
|
амбулаторно- поликлинической медицинской помощи |
стационарной медицинской помощи |
стационаро- замещающей медицинской помощи |
скорой медицинской помощи вне медицинской организации |
всего |
|||
|
Количество проведенных плановых медико- экономических экспертиз |
1 |
37 977 |
7 892 |
3 126 |
1 382 |
50 377 |
|
|
в т.ч. тематических |
1.1 |
27 145 |
3 482 |
1 752 |
589 |
32 968 |
|
|
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении плановых медико-экономических экспертиз |
2 |
37 977 |
7 892 |
3 126 |
1 382 |
50 377 |
|
|
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения |
2.1 |
8 908 |
1 111 |
485 |
211 |
10 715 |
|
|
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: |
3 |
8 908 |
1 111 |
485 |
211 |
10 715 |
|
|
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. |
4 |
4 628 |
405 |
175 |
80 |
5 288 |
|
|
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин |
4.1 |
1 014 |
11 |
22 |
45 |
1 092 |
|
|
дефекты оформления и ведения первичной документации |
4.2 |
2 963 |
377 |
153 |
26 |
3 519 |
|
|
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) |
4.3 |
651 |
17 |
0 |
9 |
677 |
|
|
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, |
5 |
3 801 |
670 |
295 |
130 |
4 896 |
|
|
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи |
5.1 |
3 801 |
641 |
294 |
130 |
4 866 |
|
|
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи |
5.2 |
0 |
13 |
0 |
0 |
13 |
|
|
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица |
5.3 |
0 |
16 |
1 |
0 |
17 |
|
|
нарушения информированности застрахованных лиц |
6 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. |
7 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке |
7.1 |
0 |
0 |
0 |
x |
0 |
|
|
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь |
8 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов |
9 |
414 |
2 |
1 |
0 |
417 |
|
|
прочие нарушения в соответствии с Перечнем |
10 |
65 |
34 |
14 |
1 |
114 |
|
РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАНОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ за 2018 год
| № стр. | СМО | ||||||
| амбулаторно-поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро- замещающей медицинской помощи | скорой медицинской помощи вне медицинской организации | всего | |||
| Количество проведенных плановых экспертиз качества медицинской помощи , в т.ч. | 1 | 37 414 | 5 477 | 1 223 | 1 111 | 45 225 | |
| методом случайной выборки | 1.1 | 21 464 | 3 002 | 580 | 509 | 25 555 | |
| тематических | 1.2 | 15 950 | 2 475 | 643 | 602 | 19 670 | |
| Всего рассмотрено страховых случаев при проведении плановых экспертиз качества ме- дицинской помощи, из них | 2 | 37 414 | 5 477 | 1 223 | 1 111 | 45 225 | |
| выявлено страховых случаев, содержащих нарушения | 2.1 | 7 393 | 1 051 | 209 | 383 | 9 036 | |
| Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | 7 393 | 1 051 | 209 | 383 | 9 036 | |
| дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | 4 167 | 244 | 58 | 151 | 4 620 | |
| непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | 1 122 | 9 | 9 | 42 | 1 182 | |
| дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации | 4.2 | 2 458 | 220 | 49 | 93 | 2 820 | |
| несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов (реестра счетов) | 4.3 | 587 | 15 | 0 | 16 | 618 | |
| нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. | 5 | 3 099 | 802 | 151 | 230 | 4 282 | |
| нарушения в выполнении необходимых мероприя- тий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи | 5.1 | 2 957 | 741 | 142 | 194 | 4 034 | |
| необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 5.2 | 6 | 13 | 0 | 34 | 53 | |
| нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 5.3 | 0 | 8 | 3 | 0 | 11 | |
| прочие нарушения при оказании медицинской помощи | 5.4 | 136 | 40 | 6 | 2 | 184 | |
| нарушения информированности застрахованных лиц | 6 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| нарушения, ограничи- вающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. | 7 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | |
| нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 7.1 | 0 | 0 | 0 | x | 0 | |
| необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч.: | 7.2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| гражданам, находящимся за пределами территории страхования | 7.2.1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 7.3 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | |
| приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре | 7.4 | x | 0 | 0 | x | 0 | |
| нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача | 7.5 | 0 | 0 | 0 | x | 0 | |
| нарушения врачебной этики и деонтологии | 8 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 9 | 127 | 4 | 0 | 2 | 133 | |
РЕЗУЛЬТАТЫ ЦЕЛЕВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ за 2018 год
|
|
№ стр. |
СМО |
|||||
|
амбулаторно- поликлинической медицинской помощи |
стационарной медицинской помощи |
стационаро- замещающей медицинской помощи |
скорой медицинской помощи вне медицинской организации |
всего |
|||
|
Количество проведенных целевых медико- экономических экспертиз |
1 |
3 042 |
2 649 |
660 |
4 913 |
11 264 |
|
|
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении целевых медико-экономических экспертиз, в том числе в связи с: |
2 |
3 042 |
2 649 |
660 |
4 913 |
11 264 |
|
|
повторным обращением по поводу одного и того же заболевания |
2.1 |
3 035 |
2 648 |
660 |
4 913 |
11 256 |
|
|
заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения |
2.2 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя |
2.3 |
7 |
1 |
0 |
0 |
8 |
|
|
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения, из рассмотренных |
2.4 |
733 |
353 |
35 |
755 |
1 876 |
|
|
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: |
3 |
733 |
353 |
35 |
755 |
1 876 |
|
|
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. |
4 |
567 |
152 |
11 |
312 |
1 042 |
|
|
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин |
4.1 |
241 |
1 |
0 |
180 |
422 |
|
| дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации | 4.2 | 243 | 143 | 11 | 123 | 520 | |
|
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов |
4.3 |
83 |
8 |
0 |
9 |
100 |
|
|
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. |
5 |
139 |
188 |
22 |
440 |
789 |
|
|
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи |
5.1 |
138 |
168 |
21 |
416 |
743 |
|
|
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи |
5.2 |
1 |
18 |
1 |
24 |
44 |
|
|
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица |
5.3 |
0 |
2 |
0 |
0 |
2 |
|
|
нарушения информированности застрахованных лиц |
6 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
нарушения, ограничиваю- щие доступность меди- цинской помощи для застра- хованных лиц, всего, в т.ч. |
7 |
2 |
0 |
0 |
0 |
2 |
|
|
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке |
7.1 |
2 |
0 |
0 |
x |
2 |
|
|
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь |
8 |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
|
|
нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов |
9 |
14 |
2 |
0 |
1 |
17 |
|
|
прочие нарушения в соответствии с Перечнем |
10 |
10 |
11 |
2 |
2 |
25 |
|
РЕЗУЛЬТАТЫ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ за 2018 год
| № стр. | СМО | ||||||
| амбулаторно- поликлинической медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | стационаро- замещающей медицинской помощи | скорой медицинской помощи вне медицинской организации | всего | |||
| Количество проведенных целевых экспертиз качества медицинской помощи,в т.ч. в связи с: | 1 | 3 643 | 2 835 | 568 | 2 715 | 9 761 | |
| получением жалоб от застрахованного лица или его представителя | 1.1 | 67 | 42 | 1 | 7 | 117 | |
| летальным исходом при оказании медицинской помощи | 1.2 | 0 | 1 655 | 0 | 2 336 | 3 991 | |
| внутрибольничным инфицированием и осложнением заболевания | 1.3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей | 1.4 | 79 | 62 | 6 | 0 | 147 | |
| повторным обоснованным обращением по поводу одного и того же заболевания | 1.5 | 3 497 | 1 076 | 561 | 372 | 5 506 | |
| заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения | 1.6 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| очных | 1.7 | 4 | 2 | 0 | 0 | 6 | |
| Всего рассмотрено страховых случаев при проведении целевых экспертиз качества медицинской помощи, из них: | 2 | 3 643 | 2 835 | 568 | 2 715 | 9 761 | |
| выявлено страховых случаев, содержащих нарушения | 2.1 | 1 052 | 461 | 68 | 665 | 2 246 | |
| Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | 1 052 | 461 | 68 | 665 | 2 246 | |
| дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | 661 | 133 | 21 | 297 | 1 112 | |
| непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | 246 | 19 | 1 | 81 | 347 | |
| дефекты оформления и ведения первичной документации | 4.2 | 273 | 103 | 20 | 198 | 594 | |
| несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) | 4.3 | 142 | 11 | 0 | 18 | 171 | |
| нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. | 5 | 339 | 321 | 47 | 365 | 1 072 | |
| нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи | 5.1 | 324 | 243 | 43 | 294 | 904 | |
| необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 5.2 | 4 | 29 | 4 | 52 | 89 | |
| нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 5.3 | 0 | 3 | 0 | 0 | 3 | |
| прочие нарушения при оказании медицинской помощи | 5.4 | 11 | 46 | 0 | 19 | 76 | |
| нарушения информированности застрахованных лиц | 6 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. | 7 | 7 | 4 | 0 | 0 | 11 | |
| нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 7.1 | 1 | 0 | 0 | x | 1 | |
| необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч. | 7.2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| гражданам, находящимся за пределами территории страхования | 7.2.1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 7.3 | 6 | 0 | 0 | 0 | 6 | |
| приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре | 7.4 | x | 4 | 0 | x | 4 | |
| нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача | 7.5 | 0 | 0 | 0 | x | 0 | |
| нарушения врачебной этики и деонтологии | 8 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 9 | 45 | 3 | 0 | 3 | 51 | |