готовность полиса
проверить статус онлайн
Введите номер Вашего временного свидетельства:

Работа компании по защите прав застрахованных

Результаты работы ООО СМК «УГМК-Медицина» по защите прав застрахованных в 2018 году.

Основная задача страховой компании - это проведение различных видов экспертного контроля объемов, условий и качества медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях системы ОМС, а также защита прав граждан, застрахованных в системе ОМС.

 В данной работе принимают участие более 100 специалистов компании: врачи-эксперты, эксперты-специалисты, юристы и страховые представители трех уровней.

За отчетный период по телефону «горячей линии» проведены 16135 консультаций по вопросам обязательного медицинского страхования.

Принято от граждан  54555 заявлений об оформлении полиса ОМС, в том числе: 39092 - о выборе страховой компании, 20755  - о ее замене463 -  о переоформлении полиса.

Согласно действующим документам, страховая компания ежемесячно в плановом порядке проверяются не менее 13% случаев лечения в стационаре, 11% - в дневном стационаре, 1,6% посещений поликлиник, 4,5% вызовов СМП (от количества случаев лечения, предъявленных к оплате). Кроме планового контроля проводятся экспертизы по распоряжениям ТФОМС СО и обращениям застрахованных лиц.

  Всего в 2018 году проведено 116 тысяч экспертиз, по всем условиям оказания медицинской помощи, то есть около 2400 в неделю. В 12% случаев выявлены дефекты качества оказанной медицинской помощи, что соответствует среднему областному показателю.

При выявлении дефектов оказания медицинской помощи страховая компания уменьшает размер оплаты за некачественно оказанную помощь путем формирования финансовых и штрафных санкций к медицинским организациям. В 2018 году удержано с медицинских организаций по результатам экспертизы в виде финансовых санкций и штрафов 33 671 500 рублей (0,5% от суммы, предъявленной к оплате), что также соответствует среднему областному показателю.

Защита прав застрахованных осуществляется различными методами: телефонные опросы и анкетирование застрахованных лиц, контроль полноты информации по системе ОМС, имеющейся на сайтах и стендах медицинских организаций, проведение устных консультаций по вопросам ОМС, рассмотрение устных и письменных обращений граждан, проведение экспертизы по жалобам.

С целью информирования граждан по вопросам ОМС были выпущены листовки, брошюры и памятки тиражом 39 000 экземпляров, размещено шесть статей в средствах массовой информации, обновлены 10 информационных стендов в медицинских организациях.

Проведено анкетирование застрахованных лиц в объеме 1124 анкет с целью анализа удовлетворенности населения качеством и условиями предоставления бесплатной медицинской помощи. Итоги анкетирования доводятся до сведения администрации медицинских организаций и ТФОМС для принятия организационных решений и устранения выявленных нарушений.

В 2018 году проведено 15 720 устных консультаций по вопросам ОМС. Рассмотрено 137 письменных жалобы, из них 56 признано обоснованными. Удовлетворены на досудебном этапе 56 претензии к МО, из них 7 с материальным возмещением.

Специалисты страховой компании оказали юридическую поддержку гражданам при рассмотрении судебных дел по фактам нарушения права застрахованных лиц на предоставление качественной медицинской помощи. Рассмотрено пять судебных дел, в трёх случаях удовлетворены  иски к медицинским организациям. Сумма возмещения по удовлетворенным искам составила 750 879 рубля.

В соответствии с нормативными документами, организована работа страховых представителей, осуществляющих информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, а также контроль проведения дополнительной диспансеризации населения и анализ ее результатов. Страховыми представителями проинформировано 133 674 застрахованных граждан о необходимости прохождения дополнительной диспансеризации взрослого населения. После проведения индивидуального информирования прошли диспансеризацию 87 237 человек, что составляет 65,26% от количества проинформированных. Проведен опрос 25 127 застрахованных по поводу причин отказа от прохождения дополнительной диспансеризации.

Обоснованных жалоб со стороны застрахованных лиц на работу страховой компании в 2018году не зарегистрировано.

Результаты работы с обращениями граждан в 2018 году

вид работ

количество

Принято письменных обращений, из них:

137

      признано обоснованными

56

     процент обоснованных обращений

41%

Причины обоснованных обращений:

 

     качество медицинской помощи

39

     организация работы медицинской организации

5

     взимание денежных средств

11

     отказ в оказании медицинской помощи

0

     прочие

1

Рассмотрено обращений и удовлетворено на досудебном этапе

56

Сумма возмещения по жалобам на взимание денежных средств на досудебном этапе (в рублях)

119 130

Спорные случаи, рассмотренные в судебном порядке

5

      удовлетворено в пользу застрахованного

3

      отказано в рассмотрении

2

Сумма возмещения по удовлетворенным судебным искам, в том числе:

750 879

      возмещение морального вреда

720 000

      возмещение материального ущерба

30 879

Количество МО, к которым применены финансовые и штрафные санкции по результатам рассмотрения жалоб

26

Проведено консультаций всего, из них

16 141

      устных

15 721

      по сети "интернет"

420

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАНОВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ за 2018 год

 
№ стр.
СМО
амбулаторно- поликлинической медицинской помощи
стационарной медицинской помощи
стационаро- замещающей медицинской помощи
скорой медицинской помощи вне медицинской организации
всего
Количество проведенных плановых медико- экономических экспертиз
1
  37 977
  7 892
  3 126
  1 382
  50 377
в т.ч. тематических
1.1
  27 145
  3 482
  1 752
   589
  32 968
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении плановых медико-экономических экспертиз
2
  37 977
  7 892
  3 126
  1 382
  50 377
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения
2.1
  8 908
  1 111
   485
   211
  10 715
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:
3
  8 908
  1 111
   485
   211
  10 715
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.
4
  4 628
   405
   175
   80
  5 288
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин
4.1
  1 014
   11
   22
   45

   1 092

дефекты оформления и ведения первичной документации
4.2
  2 963
   377
   153
   26
  3 519
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов)
4.3
   651
   17
   0
   9

    677

нарушения при оказании медицинской помощи, всего,
в т.ч.
5
  3 801
   670
   295
   130

   4 896

нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи
5.1
  3 801
   641
   294
   130
  4 866
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи
5.2
   0
   13
   0
   0
   13
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица
5.3
   0
   16
   1
   0
   17
нарушения информированности застрахованных лиц
6
   0
   0
   0
   0
   0
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.
7
   0
   0
   0
   0
   0
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке
7.1
   0
   0
   0
x
   0
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь
8
   0
   0
   0
   0
   0
нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов
9
   414
   2
   1
   0
   417
прочие нарушения в соответствии с Перечнем
10
   65
   34
   14
   1
   114

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАНОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ за 2018 год

  № стр. СМО
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи стационарной медицинской помощи стационаро- замещающей медицинской помощи скорой медицинской помощи вне медицинской организации всего
Количество проведенных плановых экспертиз качества медицинской помощи , в т.ч. 1   37 414   5 477   1 223   1 111   45 225
методом случайной выборки 1.1   21 464   3 002    580    509   25 555
тематических 1.2   15 950   2 475    643    602   19 670
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении плановых экспертиз качества ме- дицинской помощи, из них 2   37 414   5 477   1 223   1 111   45 225
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения 2.1   7 393   1 051    209    383   9 036
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: 3   7 393   1 051    209    383   9 036
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. 4   4 167    244    58    151   4 620
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин 4.1   1 122    9    9    42   1 182
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации 4.2   2 458    220    49    93   2 820
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов (реестра счетов) 4.3    587    15    0    16    618
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. 5   3 099    802    151    230   4 282
нарушения в выполнении необходимых мероприя- тий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи 5.1   2 957    741    142    194   4 034
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи 5.2    6    13    0    34    53
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица 5.3    0    8    3    0    11
прочие нарушения при оказании медицинской помощи 5.4    136    40    6    2    184
нарушения информированности застрахованных лиц 6    0    0    0    0    0
нарушения, ограничи- вающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц,  всего, в т.ч. 7    0    1    0    0    1
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке 7.1    0    0    0 x    0
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч.: 7.2    0    0    0    0    0
гражданам, находящимся за пределами территории страхования 7.2.1    0    0    0    0    0
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь 7.3    0    1    0    0    1
приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре 7.4 x    0    0 x    0
нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача 7.5    0    0    0 x    0
нарушения врачебной этики и деонтологии 8    0    0    0    0    0
прочие нарушения в соответствии с Перечнем 9    127    4    0    2    133

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦЕЛЕВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ за 2018 год

 
№ стр.
СМО
амбулаторно- поликлинической медицинской помощи
стационарной медицинской помощи
стационаро- замещающей медицинской помощи
скорой медицинской помощи вне медицинской организации
всего
Количество проведенных целевых медико- экономических экспертиз
1
  3 042
  2 649
   660
  4 913
  11 264
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении целевых медико-экономических экспертиз, в том числе в связи с:
2
  3 042
  2 649
   660
  4 913
  11 264
повторным обращением по поводу одного и того же заболевания
2.1
  3 035
  2 648
   660
  4 913
  11 256
заболеванием с удлиненным или укороченным сроком  лечения
2.2
   0
   0
   0
   0
   0
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя
2.3
   7
   1
   0
   0
   8
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения, из рассмотренных
2.4
   733
   353
   35
   755
  1 876
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:
3
   733
   353
   35
   755
  1 876
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.
4
   567
   152
   11
   312
  1 042
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин
4.1
   241
   1
   0
   180
   422
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации 4.2    243    143   11    123    520
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов
4.3
   83
   8
   0
   9
   100
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.
5
   139
   188
   22
   440
   789
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи
5.1
   138
   168
   21
   416
   743
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи
5.2
   1
   18
   1
   24
   44
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица
5.3
   0
   2
   0
   0
   2
нарушения информированности застрахованных лиц
6
   0
   0
   0
   0
   0
нарушения, ограничиваю- щие доступность меди- цинской помощи для застра- хованных лиц, всего, в т.ч.
7
   2
   0
   0
   0
   2
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке
7.1
   2
   0
   0
x
   2
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь
8
   1
   0
   0
   0
   1
нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов
9
   14
   2
   0
   1
   17
прочие нарушения в соответствии с Перечнем
10
   10
   11
   2
   2
   25

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ за 2018 год

  № стр. СМО
амбулаторно- поликлинической медицинской помощи стационарной медицинской помощи стационаро- замещающей медицинской помощи скорой медицинской помощи вне медицинской организации всего
Количество проведенных целевых экспертиз качества медицинской помощи,в т.ч. в связи с: 1   3 643   2 835    568   2 715   9 761
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя 1.1    67    42    1    7    117
летальным исходом при оказании медицинской помощи 1.2    0   1 655    0   2 336   3 991
внутрибольничным инфицированием и осложнением заболевания 1.3    0    0    0    0    0
первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей 1.4    79    62    6    0    147
повторным обоснованным обращением по поводу одного и того же заболевания 1.5   3 497   1 076    561    372   5 506
заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения 1.6    0    0    0    0    0
очных 1.7    4    2    0    0    6
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении целевых экспертиз качества медицинской помощи, из них: 2   3 643   2 835    568   2 715   9 761
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения 2.1   1 052    461    68    665   2 246
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: 3   1 052    461    68    665   2 246
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. 4    661    133    21    297   1 112
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин 4.1    246    19    1    81    347
дефекты оформления и ведения первичной документации 4.2    273    103    20    198    594
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) 4.3    142    11    0    18    171
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. 5    339    321    47    365   1 072
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи 5.1    324    243    43    294    904
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи 5.2    4    29    4    52    89
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица 5.3    0    3    0    0    3
прочие нарушения при оказании медицинской помощи 5.4    11    46    0    19    76
нарушения информированности застрахованных лиц 6    0    0    0    0    0
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. 7    7    4    0    0    11
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке 7.1    1    0    0 x    1
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч. 7.2    0    0    0    0    0
гражданам, находящимся за пределами территории страхования 7.2.1    0    0    0    0    0
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь 7.3    6    0    0    0    6
приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре 7.4 x    4    0 x    4
нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача 7.5    0    0    0 x    0
нарушения врачебной этики и деонтологии 8    0    0    0    0    0
прочие нарушения в соответствии с Перечнем 9    45    3    0    3    51

 

Страховые представители 2 уровня ООО СМК "УГМК-Медицина"

Наименование МО

ФИО 

телефон

ГБУЗ СО "Камышловская центральная районная больница"; Поликлиника; взрослое; 624860, Свердловская область, г.Камышлов, ул.Куйбышева,д.114;

Нагибина Людмила Николаевна

8-34375-2-04-95

ГБУЗ СО "Камышловская центральная районная больница"; Поликлиника; детское; 624860, Свердловская область, г.Камышлов, ул.Куйбышева,д.114;

Нагибина Людмила Николаевна

8-34375-2-04-95

ГБУЗ СО "Березовская центральная городская больница"; Поликлиника № 1; взрослое; 623701, Свердловская область, г. Березовский, ул. Шиловская, д. 28;

Клюй Елена  Владимировна

8-922-194-45-73

ГБУЗ СО "Березовская центральная городская больница"; Поликлиника; детское; 623701, Свердловская область, г. Березовский, ул. Гагарина, д. 6;

Пушкарь Ирина Владимировна 

8-922-022-40-53

ГБУЗ СО "Ревдинская городская больница"; Поликлиника; взрослое; 623280, Свердловская область, г. Ревда, ул. Олега Кошевого, д. 4; 

Торгашева Валентина Алексеевна 

8-922-194-46-12

ГБУЗ СО "Ревдинская городская больница"; Поликлиника; детское; 623281, Свердловская область, г. Ревда, ул. Энгельса, д. 35; 

Ефремова Елена Витальевна

8-922-194-46-12

ГБУЗ СО "Верхнепышминская центральная городская больница им.П.Д.Бородина"; Поликлиника; взрослое; 624090, Свердловская область, г. Верхняя Пышма, ул. Чайковского, д. 32;

Цимбалова Ольга Вячеславовна 

8-963-045-61-01

ГБУЗ СО "Верхнепышминская центральная городская больница им.П.Д.Бородина"; Поликлиника; детское; 624090, Свердловская область, г. Верхняя Пышма, ул. Чайковского, д. 32; 

Цимбалова Ольга Вячеславовна 

8-963-045-61-01

МБУ "Центральная городская больница № 2 им. А.А. Миславского"; Поликлиника; взрослое; 620036, г.Екатеринбург, ул.Удельная, д.5а;

Салахутдинов Тимур Жафярович

8-909-004-32-45

МБУ "Центральная городская больница № 2 им. А.А. Миславского"; Поликлиника; взрослое; 620102, г.Екатеринбург, ул.Посадская, д.37; 

Белоусова Татьяна Геннадьевна

8-922-193-78-79

МБУ "Центральная городская больница № 2 им. А.А. Миславского"; Поликлиника № 2; взрослое; 620014, г.Екатеринбург, ул.Московская, д.2;

Мосеева Анна Александровна 

8-950-201-32-13

МБУ "Центральная городская больница № 2 им. А.А. Миславского"; Поликлиника № 4; взрослое; 620034, г.Екатеринбург, ул. Опалихинская, д.21;

Мосеева Анна Александровна 

8-950-201-32-13

МАУ "Детская городская больница № 15"; Поликлиника № 2; детское; 620017, г.Екатеринбург, пер.Калиновский, д.11;

Нургалиева Виктория Александровна

8-343-283-05-02

МАУЗ "Центральная городская больница № 3"; Поликлиника № 1; взрослое; 620141, г.Екатеринбург, ул.Бебеля, д.160;

Устинова Татьяна Алексеевна

8-992-338-40-14

МАУЗ "Центральная городская больница № 3"; Поликлиника № 2; взрослое; 620027, г.Екатеринбург, ул.Братьев Быковых, д.16;

Мосеева Анна Александровна 

8-950-201-32-13

МАУ "Детская городская клиническая больница № 9"; Поликлиника № 1; детское; 620141, г.Екатеринбург, ул.Августа Бебеля, д.160; 

Устинова Татьяна Алексеевна

8-992-338-40-14

МАУ "Детская городская клиническая больница № 9"; Поликлиника № 2; детское; 620090, г.Екатеринбург, ул.Миномётчиков, д.62; 

Лещенко Антонина Александровна

8-909-019-98-86

МБУ "Центральная городская больница № 7"; Женская консультация № 1; взрослое; г.Екатеринбург, ул.Вилонова, д.33/ул. Малышева, д.109а;

Мосеева Анна Александровна 

8-950-201-32-13

МБУ "Центральная городская больница № 7"; Женская консультация № 3; взрослое; 620072, г.Екатеринбург, ул.Сыромолотова, д.19;

Третьяк Наталья Васильевна

8-922-169-64-68

МБУ "Центральная городская больница № 7"; Поликлиника № 1; взрослое; 620137, г.Екатеринбург, ул.Вилонова, д.33;

Салахутдинов Тимур Жафярович

8-909-004-32-45

МБУ "Центральная городская больница № 7"; Поликлиника № 3; взрослое; 620072, г.Екатеринбург, ул.Сыромолотова, д.19;

Салахутдинов Тимур Жафярович

8-909-004-32-45

МАУ "Городская клиническая больница № 14"; Поликлиника; взрослое; 620039, г.Екатеринбург, пер.Суворовский, д.5;

Мосеева Анна Александровна 

8-950-201-32-13

ГБУЗ СО "Красноуральская городская больница"; Поликлиника; взрослое; 624330, Свердловская область, г.Красноуральск, ул.Иллариона Янкина, д.16;

Резвухина Вера Анатольевна

8-34343-2-29-12

ГБУЗ СО "Качканарская центральная городская больница"; Поликлиника; взрослое; 624350, Свердловская область, г.Качканар, ул.Свердлова, д.39А;

Шатунова Ирина Викторовна

8-953-602-52-35

ГБУЗ СО "Центральная городская больница город Верхняя Тура"; Поликлиника; взрослое; Свердловская область, г.Верхняя Тура, ул.Мира, д.2б;

Еловикова Гадиля Сагдулловна 

8-952-726-22-72

 

Отредактировано: 09.07.2019 в 14:50