Работа компании по защите прав застрахованных
Справка об организации работы отдела экспертизы ООО СМК «УГМК-Медицина».
В штате отдела 14 специалистов: 4 врача-эксперта качества медицинской помощи (все с высшей категорией и стажем более 30 лет), шесть специалистов, занимающихся анализом реестров медицинских организаций, участвующих в подготовке документов для экспертизы и обработке ее результатов. 4 специалиста работают с обращениями граждан. Кроме того, на договорной основе к экспертизе привлекаются 59 внештатных экспертов КМП. Это высококвалифицированные врачи-эксперты по двадцати врачебным специальностям.
Из года в год страховая компания выполняет плановые объемы экспертиз.
Результаты работы по защите прав застрахованных в 2019 году:
Всего за 2019 год проведено 107,8 тысяч экспертиз по всем условиям оказания МП (МЭЭ и ЭКМП).
Проведено МЭЭ в 2019 году – 74,5 тысячи. Проверены случаи:
- в связи с повторными обращениями и госпитализациями – 10300 случаев,
- с нарушением сроков оказания МП пациентам онкологического профиля – 5000,
- проведения профилактических мероприятий – 9000,
- недостоверных сведений об объемах оказанной медицинской помощи в личных кабинетах застрахованных лиц на сайте ТФОМС СО - 90,
- неполного обследования при направлении на МСЭ - 62,
- по результатам проверок КРУ ТФОМС СО – 15.
Случаи с нарушениями - 24,6% (случаи необоснованного завышения стоимости оказанной медицинской помощи, нарушения требований к оформлению медицинской документации, невыполнения объема услуг, обязательных к проведению в 100% случаев, нарушения сроков оказания медицинской помощи онкологическим пациентам, несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение и др.).
Проведено ЭКМП.в 2019 году - 43,4 тысяч ЭКМП. В том числе случаи:
- повторных обращений и госпитализаций по поводу одного и того же заболевания – 7300 случаев,
- с летальными исходами – 2730,
- оказания МП пациентам онкологического профиля – 620,
- первичного выхода на инвалидность – 24,
- проведения профилактических мероприятий – 8930,
- непрофильных госпитализаций пациентов с ОКС и ОНМК – 528,
- проведения консультаций специалистов национальных медицинских исследовательских центров - 29.
Случаи с нарушениями – 21%. Выявлены случаи невыполнения действующих порядков оказания МП, нарушение сроков оказания МП (в том числе пациентам с ЗНО), взятия на диспансерное наблюдение, необоснованные госпитализации.
Удержано с медицинских организаций по результатам экспертизы в виде финансовых санкций и штрафов 28,1 миллионов рублей (0,% от суммы, предъявленной к оплате). Информация о выявленных нарушениях доводится до сведения ТФОМС и администрации МО для принятия организационных решений с целью повышения доступности и качества предоставляемой медицинской помощи в системе ОМС.
Защита прав застрахованных
В течение отчетного периода страховыми представителями оказывалось информационное сопровождение застрахованных лиц в процессе оказания медицинской помощи: консультирование по вопросам получения бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, информирование о проведении диспансерного наблюдения (в том числе пациентов с ЗНО), разрешение конфликтных ситуаций, помощь в организации госпитализаций, консультативных приемов и консилиумов, необходимого обследования и лечения.
Ежегодно страховыми представителями проводится анкетирование застрахованных лиц в объеме 900 – 970 анкет. В 2019 году проведено совместно с отделом ОМС 12360 устных консультаций по вопросам ОМС. Принято 1177 письменных обращений.
Проведена экспертиза по 119 письменным жалобам, в 49 (41%) случаях жалобы признаны обоснованными. Из них 41 - на качество оказанной медицинской помощи. Удовлетворено в досудебном порядке 45 претензий к медицинским организациям в связи с выявленными нарушениями прав граждан в системе ОМС.
Спорные случаи, разрешенные в судебном порядке, всего 15. Из них удовлетворены 10. Отказано в удовлетворении в двух случаях. Сумма возмещения ущерба, нанесенного застрахованному лицу, составила 3475986,00 рублей, в том числе с материальным возмещением – 1195986,00 рублей, компенсацией морального вреда – 2280000,00 рублей.
смотреть результаты работы по защите прав застрахованных в 2018 году
Страховые представители 2 уровня ООО СМК "УГМК-Медицина"
|
Наименование МО |
ФИО |
телефон |
|
ГБУЗ СО "Камышловская центральная районная больница"; Поликлиника; взрослое; 624860, Свердловская область, г.Камышлов, ул.Куйбышева,д.114; |
Нагибина Людмила Николаевна |
8-34375-2-04-95 |
|
ГБУЗ СО "Камышловская центральная районная больница"; Поликлиника; детское; 624860, Свердловская область, г.Камышлов, ул.Куйбышева,д.114; |
Нагибина Людмила Николаевна |
8-34375-2-04-95 |
|
ГБУЗ СО "Березовская центральная городская больница"; Поликлиника № 1; взрослое; 623701, Свердловская область, г. Березовский, ул. Шиловская, д. 28; |
Клюй Елена Владимировна |
8-922-194-45-73 |
|
ГБУЗ СО "Березовская центральная городская больница"; Поликлиника; детское; 623701, Свердловская область, г. Березовский, ул. Гагарина, д. 6; |
Пушкарь Ирина Владимировна |
8-922-022-40-53 |
|
ГБУЗ СО "Ревдинская городская больница"; Поликлиника; взрослое; 623280, Свердловская область, г. Ревда, ул. Олега Кошевого, д. 4; |
Торгашева Валентина Алексеевна |
8-922-194-46-12 |
|
ГБУЗ СО "Ревдинская городская больница"; Поликлиника; детское; 623281, Свердловская область, г. Ревда, ул. Энгельса, д. 35; |
Ефремова Елена Витальевна |
8-922-194-46-12 |
|
ГБУЗ СО "Верхнепышминская центральная городская больница им.П.Д.Бородина"; Поликлиника; взрослое; 624090, Свердловская область, г. Верхняя Пышма, ул. Чайковского, д. 32; |
Цимбалова Ольга Вячеславовна |
8-963-045-61-01 |
|
ГБУЗ СО "Верхнепышминская центральная городская больница им.П.Д.Бородина"; Поликлиника; детское; 624090, Свердловская область, г. Верхняя Пышма, ул. Чайковского, д. 32; |
Цимбалова Ольга Вячеславовна |
8-963-045-61-01 |
|
МБУ "Центральная городская больница № 2 им. А.А. Миславского"; Поликлиника; взрослое; 620036, г.Екатеринбург, ул.Удельная, д.5а; |
Салахутдинов Тимур Жафярович |
8-909-004-32-45 |
|
МБУ "Центральная городская больница № 2 им. А.А. Миславского"; Поликлиника; взрослое; 620102, г.Екатеринбург, ул.Посадская, д.37; |
Белоусова Татьяна Геннадьевна |
8-922-193-78-79 |
|
МБУ "Центральная городская больница № 2 им. А.А. Миславского"; Поликлиника № 2; взрослое; 620014, г.Екатеринбург, ул.Московская, д.2; |
Мосеева Анна Александровна |
8-950-201-32-13 |
|
МБУ "Центральная городская больница № 2 им. А.А. Миславского"; Поликлиника № 4; взрослое; 620034, г.Екатеринбург, ул. Опалихинская, д.21; |
Мосеева Анна Александровна |
8-950-201-32-13 |
|
МАУ "Детская городская больница № 15"; Поликлиника № 2; детское; 620017, г.Екатеринбург, пер.Калиновский, д.11; |
Нургалиева Виктория Александровна |
8-343-283-05-02 |
|
МАУЗ "Центральная городская больница № 3"; Поликлиника № 1; взрослое; 620141, г.Екатеринбург, ул.Бебеля, д.160; |
Устинова Татьяна Алексеевна |
8-992-338-40-14 |
|
МАУЗ "Центральная городская больница № 3"; Поликлиника № 2; взрослое; 620027, г.Екатеринбург, ул.Братьев Быковых, д.16; |
Мосеева Анна Александровна |
8-950-201-32-13 |
|
МАУ "Детская городская клиническая больница № 9"; Поликлиника № 1; детское; 620141, г.Екатеринбург, ул.Августа Бебеля, д.160; |
Устинова Татьяна Алексеевна |
8-992-338-40-14 |
|
МАУ "Детская городская клиническая больница № 9"; Поликлиника № 2; детское; 620090, г.Екатеринбург, ул.Миномётчиков, д.62; |
Лещенко Антонина Александровна |
8-909-019-98-86 |
|
МБУ "Центральная городская больница № 7"; Женская консультация № 1; взрослое; г.Екатеринбург, ул.Вилонова, д.33/ул. Малышева, д.109а; |
Мосеева Анна Александровна |
8-950-201-32-13 |
|
МБУ "Центральная городская больница № 7"; Женская консультация № 3; взрослое; 620072, г.Екатеринбург, ул.Сыромолотова, д.19; |
Третьяк Наталья Васильевна |
8-922-169-64-68 |
|
МБУ "Центральная городская больница № 7"; Поликлиника № 1; взрослое; 620137, г.Екатеринбург, ул.Вилонова, д.33; |
Салахутдинов Тимур Жафярович |
8-909-004-32-45 |
|
МБУ "Центральная городская больница № 7"; Поликлиника № 3; взрослое; 620072, г.Екатеринбург, ул.Сыромолотова, д.19; |
Салахутдинов Тимур Жафярович |
8-909-004-32-45 |
|
МАУ "Городская клиническая больница № 14"; Поликлиника; взрослое; 620039, г.Екатеринбург, пер.Суворовский, д.5; |
Мосеева Анна Александровна |
8-950-201-32-13 |
|
ГБУЗ СО "Красноуральская городская больница"; Поликлиника; взрослое; 624330, Свердловская область, г.Красноуральск, ул.Иллариона Янкина, д.16; |
Резвухина Вера Анатольевна |
8-34343-2-29-12 |
|
ГБУЗ СО "Качканарская центральная городская больница"; Поликлиника; взрослое; 624350, Свердловская область, г.Качканар, ул.Свердлова, д.39А; |
Шатунова Ирина Викторовна |
8-953-602-52-35 |
|
ГБУЗ СО "Центральная городская больница город Верхняя Тура"; Поликлиника; взрослое; Свердловская область, г.Верхняя Тура, ул.Мира, д.2б; |
Еловикова Гадиля Сагдулловна |
8-952-726-22-72 |