Работа компании по защите прав застрахованных

Результаты работы ООО СМК «УГМК-Медицина» по защите прав застрахованных в 2017 году.

Основная задача страховой компании - это проведение различных видов экспертного контроля объемов, условий и качества медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях системы ОМС, а также защита прав граждан, застрахованных в системе ОМС.

 В данной работе принимают участие более 100 специалистов компании: врачи-эксперты, эксперты-специалисты, юристы и страховые представители трех уровней.

За отчетный период по телефону «горячей линии» проведены 13728 консультаций по вопросам обязательного медицинского страхования.

Принято от граждан  63 296 заявлений об оформлении полиса ОМС, в том числе: 21 960 - о выборе страховой компании, 19250  - о ее замене, 22 086 -  о переоформлении полиса.

Согласно действующим документам, страховая компания ежемесячно в плановом порядке проверяются не менее 13% случаев лечения в стационаре, 11% - в дневном стационаре, 1,6% посещений поликлиник, 4,5% вызовов СМП (от количества случаев лечения, предъявленных к оплате). Кроме планового контроля проводятся экспертизы по распоряжениям ТФОМС СО и обращениям застрахованных лиц.

  Всего в 2017 году проведено 120 тысяч экспертиз, то есть около 2500 в неделю. В 22% случаев выявлены дефекты качества оказанной медицинской помощи, что соответствует среднему областному показателю.

При выявлении дефектов оказания медицинской помощи страховая компания уменьшает размер оплаты за некачественно оказанную помощь путем формирования финансовых и штрафных санкций к медицинским организациям. В 2017 году удержано с медицинских организаций по результатам экспертизы в виде финансовых санкций и штрафов 25 630 000 рублей (4,9% от суммы, предъявленной к оплате), что также соответствует среднему областному показателю.

Защита прав застрахованных осуществляется различными методами: телефонные опросы и анкетирование застрахованных лиц, контроль полноты информации по системе ОМС, имеющейся на сайтах и стендах медицинских организаций, проведение устных консультаций по вопросам ОМС, рассмотрение устных и письменных обращений граждан, проведение экспертизы по жалобам.

С целью информирования граждан по вопросам ОМС были выпущены листовки тиражом 56 000 экземпляров, размещено пять статей в средствах массовой информации, обновлены 54 информационных стенда в медицинских организациях.

Проведено анкетирование застрахованных лиц в объеме 950 анкет с целью анализа удовлетворенности населения качеством и условиями предоставления бесплатной медицинской помощи. Итоги анкетирования доводятся до сведения администрации медицинских организаций и ТФОМС для принятия организационных решений и устранения выявленных нарушений.

В 2017 году проведено 14 000 устных консультаций по вопросам ОМС. Рассмотрено 143 письменных жалобы, из них 63 признано обоснованными. Удовлетворены на досудебном этапе 53 претензии к МО.

Специалисты страховой компании оказали юридическую поддержку гражданам при рассмотрении судебных дел по фактам нарушения права застрахованных лиц на предоставление качественной медицинской помощи. Рассмотрено шесть судебных дел, в пяти случаях удовлетворены  иски к медицинским организациям. Сумма возмещения по удовлетворенным искам составила 1 222 862,09 рубля.

В соответствии с нормативными документами, организована работа страховых представителей, осуществляющих информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, а также контроль проведения дополнительной диспансеризации населения и анализ ее результатов. Страховыми представителями проинформировано 118114 застрахованных граждан о необходимости прохождения дополнительной диспансеризации взрослого населения. После проведения индивидуального информирования прошли диспансеризацию 78011 человек, что составляет 66,05% от количества проинформированных. Проведен опрос 22225 застрахованных по поводу причин отказа от прохождения дополнительной диспансеризации.

Обоснованных жалоб со стороны застрахованных лиц на работу страховой компании в 2017 году не зарегистрировано.

Результаты работы с обращениями граждан в 2017 году

вид работ
количество
Принято письменных обращений, из них:
143
      признано обоснованными
63
     процент обоснованных обращений
44%
Причины обоснованных обращений:
 
     качество медицинской помощи
35
     организация работы медицинской организации
8
     взимание денежных средств
17
     отказ в оказании медицинской помощи
2
     прочие
1
Рассмотрено обращений и удовлетворено на досудебном этапе
53
Сумма возмещения по жалобам на взимание денежных средств на досудебном этапе (в рублях)
15 600,00
Спорные случаи, рассмотренные в судебном порядке
6
      удовлетворено в пользу застрахованного
5
      отказано в рассмотрении
1
Сумма возмещения по удовлетворенным судебным искам, в том числе:
1 222 862,09
      возмещение морального вреда
670 000,00
      возмещение материального ущерба
552 862,09
Количество МО, к которым применены финансовые и штрафные санкции по результатам рассмотрения жалоб
40
Проведено консультаций всего, из них
14149
      устных
14004
      по сети "интернет"
145

 

Страховые представители 2 уровня ООО СМК "УГМК-Медицина"

ФИО
Телефон
Антропова Оксана Александровна
8-932-111-41-50
ГБУЗ СО "Верхнепышминская ЦГБ им. П.Д.Бородина"
 
Митина Наталья Анатольевна
8(34344)2-79-85
ГБУЗ СО "ЦГБ города Кушва"
 
Тарасов Владимир Витальевич
8-922-036-04-50
ГБУЗ СО "ГБ №1 города Нижний Тагил"
 
ГБУЗ СО "ГБ №4 города Нижний Тагил"
 
ГБУЗ СО "Городская поликлиника №3 город Нижний Тагил"
 
ГБУЗ СО "Городская поликлиника №4 город Нижний Тагил"
 
Резвухина Вера Анатольевна
8(34343)2-29-12
ГБУЗ СО "Красноуральская городская больница"
 
Клюй Елена Викторовна
8-922-194-45-73
ГБУЗ СО "Березовская ЦГБ"
 
Матвеева Елена Владимировна
8(34356)4-24-56
ГБУЗ СО "Невьянская ЦРБ"
 
Мосеева Анна Александровна
8(343)283-05-02
МАУЗ "ЦГБ№3"
 
МБУ"ЦГБ №2 им.А.А.Миславского"
 
МАУ "ДГКБ №11"
 
Дольникова Татьяна Павловна
8-922-169-19-47
МАУ «ДГКБ № 9»
 
МАУ"ЦГБ №20"
 
Нургалиева Виктория Александровна
8(343)283-05-02
МАУ "ДГБ №15"
 
Ефремова Елена Витальевна
8-922-194-46-12
ГБУЗ СО "Ревдинская городская больница"
 
Шатунова Ирина Викторовна
8(34341)6-85-64
ГБУЗ СО "Качканарская ЦГБ"
 
Штаркман Евгения Владимировна
8(34385)7-40-90
ГБУЗ СО "Серовская городская больница"
 
Фомченко Ольга Александровна
8-992-022-40-54
ГАУЗ СО "Режевская ЦРБ"
 
Отредактировано: 16.03.2018 в 11:28